Il Prof. Giorgio Pajardi è stato Direttore della Scuola di Specializzazione di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica dell’Università degli Studi di Milano dal 2011 al 2013, Past Present President della Società Italiana di Chirurgia della Mano ed è Direttore della U.O.C. di Chirurgia della Mano dell’Ospedale San Giuseppe.
“La mano, morfologicamente completa e correttamente funzionante, rappresenta nell’uomo, sin dalla nascita, un elemento indispensabile per la vita. Essa permette grazie alla funzione di pinza e di presa, supportata dalla presenza di un pollice opponibile, la manipolazione di oggetti ed il loro utilizzo, l’esplorazione del mondo circostante e l’apprendimento. Le malformazioni della mano, di cui risulta affetto in media 1 bimbo su 1500 nati, sono molteplici e di differente gravità.”

PRINCIPALI PATOLOGIE TRATTATE

è un’infiammazione del nervo mediano causata dalla compressione, all’interno del canale carpale, dai tendini flessori che vi scorrono. I sintomi possono essere: formicolii e dolore crampiforme dalla mano fino all’avambraccio, prevalentemente durante la notte, diminuzione della forza e della sensibilità. Per diagnosticare la sindrome del canale carpale è utile eseguire l’esame elettromiografico che costituisce l’unica indagine strumentale attendibile.  Trattamento:  la terapia conservativa (tutore) è raramente efficace. Il trattamento risolutivo è l’intervento chirurgico di decompressione del nervo, che generalmente viene eseguito con tecnica endoscopica in anestesia locale ed in Day Hospital. L’intervento, che dura circa 5 minuti, comporta una piccola incisione cutanea al polso che viene chiusa con due piccoli cerotti ed una medicazione da mantenere per circa 10 giorni. La mobilizzazione della mano è immediata. La fisioterapia, attraverso semplici esercizi da eseguire da soli durante la giornata, rappresenta parte integrante del trattamento e consente di utilizzare da subito la mano per le normali attività quotidiane e di riprendere l’attività lavorativa in poche settimane.

è un’infiammazione dei tendini flessori di un dito, che si manifesta con la formazione di un nodulo tendineo doloroso alla base del dito interessato. Questo causa il caratteristico scatto nei movimenti di flessione e di estensione del dito, dovuto alla difficoltà meccanica incontrata dal nodulo a scorrere al di sotto della puleggia basale (canale dove i tendini scorrono all’interno delle dita). Lo scatto è spesso accompagnato da dolore e da conseguente difficoltà nei movimenti. Le cause non sono sempre chiare; spesso ne è responsabile un’eccessivo stress tendineo. Trattamento:  il trattamento conservativo (tutore) è efficace nella riduzione del gonfiore e del dolore, ma non è sempre risolutivo per eliminare lo scatto. In caso di persistenza o ricomparsa dei sintomi è indicato l’intervento chirurgico, eseguito in anestesia locale, che libera il tendine attraverso la sezione della puleggia, con una mini-incisione alla base del dito e a volte è possibile eseguire l’intervento in endoscopia con due mini accessi alla base del dito. L’intervento dura circa 5 minuti e viene eseguito in anestesia locale e Day Hospital. Dopo l’operazione è utile eseguire alcuni semplici esercizi di fisioterapia per evitare la formazione di aderenze tendinee.

si tratta di una infiammazione dei tendini, che estendono e allontanano il pollice dalle altre dita della mano. Clinicamente si ha un dolore molto intenso, localizzato al polso, alla radice del pollice durante i movimenti di presa, e rende difficoltose le più semplici attività quotidiane. Questa tendinopatia raramente si risolve da sola e tende a diventare cronica. Tra le cause più comuni, lo sforzo della neo-mamma che tiene in braccio il bambino, le tensioni muscolo-tendinee della mano dei musicisti, e alcune attività lavorative ripetitive. Trattamento: inizialmente è indicato il trattamento conservativo con tutore. Nei casi resistenti si esegue l’intervento chirurgico di liberazione dei tendini, la cui durata è di circa 10 minuti, in anestesia locale e regime di Day Hospital. Si esegue una mini-incisione al polso; anche per questa patologia è possibile eseguire la metodica endoscopica. Dopo l’intervento il paziente puo utilizzare da subito la mano evitando di bagnare la medicazione che va tenuta per circa 7-10 giorni. Da subito viene consigliata l’esecuzione di semplici esercizi di fisioterapia per favorire la guarigione dei tendini infiammati.

è un ispessimento anomalo del palmo della mano che può causare una limitazione al movimento delle dita. Nei casi più avanzati si sviluppa un cordone retraente sotto la pelle che rende sempre più difficoltosa la completa estensione delle dita interessate, fino ad arrivare ad una situazione di chiusura obbligata delle stesse. In alcuni pazienti la malattia può colpire anche altre parti del corpo, come la pianta dei piedi o le nocche delle dita. La causa è sconosciuta, anche se è importante una certa predisposizione familiare. La malattia è benigna e di solito indolore. Trattamento: la presenza di un singolo nodulo al palmo non costituisce una indicazione assoluta al trattamento. Il trattamento chirurgico prevede l’asportazione del tessuto patologico con conseguente distensione delle dita, ed è indicato qualora la funzione della mano sia compromessa. Il post-operatorio è impegnativo e prevede medicazioni e cicli di fisioterapia, necessari a garantire l’efficacia del trattamento chirurgico. È sempre necessario l’ausilio di tutori. La Malattia di Dupuytren puo essere trattata oggi mediante l’utilizzo di una sostanza chiamata collagenasi che è in grado con delle microiniezioni localizzate a livello del cordone, di scioglierlo permettendo la completa estensione delle dita, con una invasività certamente minore rispetto all’intervento chirurgico e con una anestesia locale alla mano. La malattia ha carattere recidivante per lui la ricomparsa in un periodo variabile post trattamento è sempre possibile.

è una forma di osteoartrosi degenerativa, più comune nelle donne dopo i 40 anni, che colpisce la base del pollice ed in particolare l’articolazione trapeziometacarpale. Il paziente presenta dolore alla base del pollice, di solito durante movimenti semplici come svitare un barattolo, impugnare una penna, sollevare dei pesi a pugno chiuso, girare le chiavi della porta e tali dolori sono provocati dallo sfregamento delle ossa a causa del consumo della cartilagine e dalla presenza di “becchi” ossei artrosici che agiscono come spine, irritando i tessuti. La diagnosi viene fatta sia clinicamente che con una semplice radiografia della mano. Trattamento: imparare i gesti che permettono di risparmiare l’articolazione e usare un tutore di riposo notturno può alleviare i disturbi. Se il dolore diventa insopportabile è indicato l’intervento chirurgico (sia in artroscopia che a cielo aperto), che viene eseguito in Day Hospital e richiede l’anestesia di tutto il braccio. L’inizio della fisioterapia è immediata.Verrà confezionato un tutore di protezione removibile che consentirà al paziente un più rapido recupero e reintegro della mano. La fisioterapia, che consiste in iniziali movimenti assistiti da terapista della mano e da una serie di esercizi di rinforzo e recupero articolare, impegna il Paziente per almeno 8-12 settimane.

è una neoformazione rotondeggiante solitamente piccola con diametro inferiore a 1 cm, di consistenza duro-elastica che compare sul dorso della mano. Può originare dalla superficie del tendine estensore o all’interno del tendine stesso. La malattia è presente in età adulta. E’ caratterizzata dal fatto che si muove quando il tendine scorre alla flessione o all’estensione del dito. Può provocare sensazione di disturbo o dolore, soprattutto alla digitopressione. La neoformazione è apprezzabile palpatoriamente e molto spesso visibile. Si consiglia di eseguire un’ecografia per la conferma della diagnosi. Trattamento: l’intervento chirurgico è raccomandato e viene eseguito in anestesia locale e in regime ambulatoriale o di day-surgery. La cisti viene asportata assieme alla guaina che riveste il tendine. Dopo l’intervento è consentita l’immediata ripresa del movimento delle dita limitando l’attività lavorativa pesante per almeno una decina di giorni.

è una tumefazione di natura non tumorale ripiena di liquido sinoviale. Questo liquido è un lubrificante che si trova all’interno delle articolazioni e nelle guaine dei tendini. Nella maggior parte dei casi compaiono sul dorso del polso, meno frequentemente sul versante palmare o alla base del pollice, a volte a seguito di traumi o cadute, altre volte senza una causa apparente. Le dimensioni variano nel tempo e talvolta, si riducono fino alla transitoria scomparsa della cisti. Per la diagnosi è sufficiente la visita dello specialista, anche se in certi casi può essere utile un esame ecografico. Trattamento:   se la cisti non provoca dolore o non limita il movimento, è sufficiente controllare che non aumenti di volume. Se i sintomi sono frequenti o intensi, è necessario asportare chirurgicamente la cisti. L’intervento, che dura circa 15 minuti, viene effettuato in Day Hospital con l’anestesia del solo arto superiore. E’ possibile eseguire tale procedura anche in artroscopia eseguendo solo due piccolissime incisioni vicine alla cisti. Nonostante l’intervento sia il metodo più affidabile di trattamento, la ricomparsa della tumefazione è comunque possibile, anche se rara.

è una piccola cisti che compare alla base falange distale delle dita a livello della articolazione interfalangea distale, sul dorso del dito stesso e si sviluppa lateralmente al tendine estensore. Molte volte si associa alla comparsa sull’unghia con un quadro di distrofia ungueale causato dall’impronta della cisti che comprime la matrice ed il letto ungueale. Può essere molto dolente. Essa può formarsi sia in maniera isolata o associata a deformazioni artrosiche, i cosiddetti noduli di Heberden. Trattamento:  Il trattamento consiste nell’asportazione chirurgica e viene effettuato in anestesia locale ed in regime di day-hospital. Si ricorda che in caso di presenza di artrosi sottostante, la cisti si potrebbe ripresentare. Dopo l’intervento la mobilizzazione è immediata.

è una lesione del tendine estensore delle dita e porta ad una improvvisa flessione della falange distale (apice del dito) che può rimanere rimane più o meno piegata. Molto spesso questa lesione avviene durante semplici attività quotidiane come rimboccare le coperte, o sollevare le calze, o urtare accidentalmente l’apice del dito contro un mobile, con movimenti apparentemente cosi banali che il paziente si rende conto della lesione a volte a distanza di tempo, altre volte invece è dovuta a trauma importanti durante attività sportive. La lesione può dipendere o da un distacco del tendine dalla sua inserzione all’osso o da una frattura della parte dell’osso dove questo tendine si inserisce. La diagnosi viene fatta clinicamente (è sufficiente una visita), anche se si consiglia sempre di eseguire una radiografia per escludere la presenza della frattura. Trattamento: se la radiografia esclude fratture e la lesione è relativamente recente si può optare per il trattamento con un tutore digitale che mantenga il dito in estensione per circa sei settimane. Se la lesione è di vecchia data o la radiografia ha mostrato la presenza di una frattura in tale sede, l’intervento chirurgico viene consigliato. La fisioterapia dopo la rimozione del tutore è fondamentale.

è il tumore osseo primitivo più frequente nella mano e nell’arto superiore, ed è più frequentemente localizzato a livello delle falangi e dei metacarpi. E’ un tumore benigno e compare solitamente tra la seconda e la quarta decade di vita. Solitamente asintomatico, viene spesso diagnosticato a seguito di un trauma per il quale si richiede una radiografia; altre volte invece l’esordio clinico è dovuto ad una frattura della falange a livello della lesione tumorale per un trauma anche lieve; altre volte invece il paziente riferisce la comparsa di una tumefazione progressiva e dolorosa a livello della falange prossimale di un dito. La radiografia mostra una rarefazione ossea della falange con un rigonfiamento del profilo osseo e assottigliamento della corticale. Trattamento:  il trattamento è chirurgico e consiste nello svuotamento della lesione e nel riempimento della cavità con tessuto osseo prelevato solitamente dal polso o dalla cresta iliaca oppure con osso sintetico.

il tumore a cellule giganti delle guaine tendinee (TCG) è una lesione benigna delle parti molli, fra le più frequenti nella mano. Può essere chiamato anche con altri nomi, tra i quali il più frequente è tumore a mieloplassi. E’ più frequente nelle donne tra i 40 e 60 anni. Inizia come una tumefazione dura e aderente ai piani profondi a lento sviluppo che tende a diventare polilobata, spesso sul versante palmare della mano. Trattamento:   l’intervento chirurgico è raccomandato e viene eseguito in anestesia di plesso in regime di day-surgery. E’ fondamentale un intervento con accurata dissezione in quanto spesso è adeso ai nervi digitali e va eseguita una asportazione che sia la più radicale possibile per ridurre al minimo la possibilità che si ripresenti. Dopo l’intervento è consentita l’immediata ripresa del movimento delle dita limitando l’attività lavorativa pesante per almeno una decina di giorni.

i nervi sono strutture fragili e possono essere danneggiati da un’eccessiva pressione, uno strappo oppure un taglio. Qualora vengano lesionate le fibre nervose la corretta conduzione del segnale viene a mancare ed i sintomi possono essere di natura motoria (paralisi dei muscoli innervati) e sensitiva (perdita di sensibilità in corrispondenza del territorio di distribuzione del nervo leso); raramente la sintomatologia può essere isolata per i soli nervi sensitivi o motori. Trattamento:  tutte le lesioni nervose periferiche sono da operare in tempi brevi, meglio se in urgenza. Il trattamento  è di tipo chirurgico e prevede la sutura microchirurgica dei due capi recisi con fili e strumenti ottici adeguati. Qualora, invece, si debba riparare una lesione con un’ampia perdita di sostanza o in caso di lesioni tardive è consigliato l’utilizzo di un innesto nervoso; questo significa prelevare un nervo da un’altra parte del corpo o allestire muscolo in vena per colmare lo spazio e permettere in questo modo alle fibre a monte dell’interruzione di rigenerare e raggiungere l’altro capo del nervo. La guarigione è un processo lento e la velocità di crescita del nervo dipende dall’età del paziente, dalla modalità del trauma e da altri fattori. Nel post-operatorio è importante prevenire la rigidità delle articolazioni e la progressiva atrofia dei muscoli innervati dal nervo leso; per questo scopo è di fondamentale importanza la fisioterapia ed il confezionamento di tutori mirati.

i tendini sono lo strumento grazie al quale i muscoli riescono a flettere ed estendere polso e mano; si inseriscono sulle ossa e possono essere paragonati a corde lisce, flessibili e molto resistenti. Una ferita da taglio anche poco profonda è in grado di causare una lesione tendinea, specialmente in alcune regioni del polso dove i tendini scorrono molto prossimi alla cute. Meno frequentemente può essere causata da un evento traumatico brusco, in assenza di tagli della cute, che strappi il tendine dalla sua inserzione sull’osso. Trattamento:  chirurgico e volto a ripristinare la continuità del tendine e restituirne la funzione. Un trattamento precoce dà migliori garanzie di successo. L’intervento dipende dal tipo di lesione. Se un tendine viene completamente tagliato, il capo connesso al muscolo si retrae come fosse un elastico: per questo è talvolta necessario esplorare la ferita ampliandone le dimensioni; i due capi vengono poi suturati insieme. Qualora il tendine sia invece stato strappato è necessario fissarlo nuovamente sull’osso. L’intervento viene eseguito con anestesia del solo arto superiore. Nel post-operatorio, in seguito ad un periodo di immobilizzazione, assume fondamentale importanza il trattamento fisioterapico con tutori statici e dinamici ed esercizi mirati a prevenire rigidità ed aderenze tra tendine e strutture circostanti. In particolar modo le aderenze, risultato del fisiologico processo di guarigione, sono una possibile causa di insuccesso del trattamento chirurgico e la loro rimozione può necessitare un ulteriore intervento.

amputazioni e sub-amputazioni.  Trattamento: la microchirurgia. E’ una tecnica chirurgica che si avvale di tecniche di amplificazione ottica, quale il microscopio operatore, attraverso il quale si possono trattare con il massimo rispetto e cura tessuti, organi e strutture quanto mai piccole e delicate, come vasi e nervi, che per dimensioni non potrebbero essere trattati con tecniche tradizionali. Grazie ad un training chirurgico dedicato e strumentazioni raffinate questa disciplina ci permette procedure che solo pochi anni fa erano impensabili. Per antonomasia la microchirurgia tratta il reimpianto di un segmento amputato o sub-amputato, come ad esempio un arto o parte di esso (mano-dita). Tuttavia anche le ricostruzioni post traumatiche dell’arto sia superiore che inferiore e le ricostruzioni dopo chirurgia oncologica demolitiva risultano campi d’applicazione di tale disciplina. La microchirurgia ha inoltre permesso lo sviluppo e l’applicazione clinica del “lembo libero” in risposta a gravi perdite di sostanza conseguenti a traumi o a demolizioni. Grazie a questa tecnica è possibile trasferire tessuti da una sede donatrice ad una ricevente mantenendo intatta la propria circolazione, procedura non attuabile con le tecniche tradizionali.

una frattura è un’interruzione della continuità di un osso che si verifica solitamente in seguito ad un evento traumatico. Una frattura può essere scomposta se i due monconi si spostano e non si trovano più allineati sullo stesso asse, o composta se i frammenti rimangono sullo stesso asse; una frattura può essere chiusa, se non c’è lacerazione del tessuto muscolare o cutaneo, o esposta, quando un moncone lacera la cute: in questi casi aumenta il rischio di infezione. La frattura del polso o delle dita è una patologia relativamente comune. In generale essa si manifesta con dolore violento, deformazione dell’arto, gonfiore, incapacità funzionale e dei movimenti, tumefazione ed ecchimosi. La diagnosi si effettua generalmente con una radiografia. Trattamento:  l’applicazione di un tutore chiuso o di un apparecchio gessato può essere sufficiente nel trattamento di una frattura composta e stabile o che è stata ridotta. In alcuni tipi di fratture scomposte i capi ossei possono essere mantenuti nella corretta posizione mediante l’utilizzo di fili di metallo o di viti inserite con metodo percutaneo;  altri casi richiedono un intervento chirurgico e l’ausilio di mezzi di sintesi come fili, viti o placche che stabilizzino l’osso. In traumi della mano più importanti può mancare una parte di osso o la frattura è tale da non poter essere riparata direttamente. In tali casi è necessario ricorrere ad un innesto di osso prelevato da un’altra parte del corpo per garantire maggiore stabilità. La formazione del callo osseo, parte del processo di guarigione, richiede molto tempo e prevede un periodo variabile di immobilità. In seguito alla guarigione dell’osso possono residuare problemi articolari o diminuzione di forza. In questi casi sarà fondamentale il trattamento fisioterapico.

  • LESIONE DELLA FIBROCRTILAGINE TRIANGOLARE (TFCC) è importante sottolineare che non tutte le anormalità strutturali della TFCC sono necessariamente causa di dolori e sintomi associati. Pertanto è sempre opportuno correlare i fattori anatomici con caratteristiche di patologia, con la storia anamnestica e soprattutto con i sintomi riferiti dal paziente per adottare il migliore trattamento.
  • LESIONE LEGAMENTO SCAFOLUNATO: ancora oggi non esiste un gold standard. Sono state descritte numerose possibilità di trattamento ma fondamentale risulta essere il fattore tempo ovvero la cronicità o meno del trauma. In una lesione acuta del legamento SL si può agire in modi differenti. Riduzione chiusa ed immobilizzazione è indicata solo in caso di trauma recente con imaging negativa ma dolore riferito in sede scafolunata; l’immobilizzazione va mantenuta per almeno 3-4 settimane. In caso di persistenza di dolore alla rimozione del tutore di immobilizzazione può essere indicato approfondire la clinica con una RMN ed eventualmente eseguire una artroscopia di polso che può garantire non solo l’identificazione della lesione, ma anche darne una stadiazione e di conseguenza una maggiore indicazione al tipo di trattamento.
  •  dito a scatto congenito: presentazione delle patologia avviene nel pollice trai 16 e i 24 mesi con progressivo atteggiamento in flessione del dito poco o scarsamente associato a episodi di “scatto”. Il dito assume progressivamente una contrattura in flessione, scarsamente riducibile in estensione con nodulo palpabile alla metacarpofalangea
  • sindattilia: fusione di due o più dita. Può essere evidenziata come condizione isolata o presente anche in quadri sindromici. A seconda del livello di fusione cutanea può essere definita completa o incompleta. Nelle sindattilie semplici vi è solo interessamento cutaneo mentre quelle complesse presentano fusione ossea o anche cartilaginea
  • simpolidattilia: può essere un quadro di transizione con le polidattilie centrali ossia quando la fusione ossea è presente da lato a lato anche tra le falangi prossimale e media
  • simbrachidattilia: dita corte con fusione cutanea.  E’ stato tuttavia dimostrato che tale condizione è solo la più benevola tra le viarie forme di complessità ingravescente con le quali la malattia si può manifestare
  • polidattilia: può essere riconosciuta come condizione isolata o in quadri sindromici. La parte sovrannumeraria può essere un piccolo appendice flottante dotato unicamente di un peduncolo vascolonervoso e di una variabile parte ossea oppure un dito completo normoconformato che insorge dalla mf e può avere un metacarpo autonomo
  • ipoplasia di pollice: in molti casi è possibile ottenere un pollice con caratteristiche morfologiche e funzionali soddisfacenti o tramite ricostruzione e potenziamento di un pollice pre-esistente o con un intervento che permette il rifacimento del pollice (pollicizzazione dell’indice)
  • mano torta radiale: avambraccio corto, mano deviata e pollice ipoplastico. Presente soprattutto in quadri sindromici e non come forma isolata
  • camptodattilia: deformità in flessione dell’articolazione interfalangea prossimale
  • artrogriposi: irrigidimento o anchilosi di almeno due diverse articolazioni presente dalla nascita. Colpisce frequentemente sia gli arti superiori che gli arti inferiori
  • Sindrome di Poland: ipoplasia o agenesia del muscolo grande pettorale e simbrachidattilia
  • epidermolisi bollosa: caratterizzata da particolare suscettibilità dei tegumenti alla frizione con formazione di lesioni bollose in seguito a traumi anche di modesta entità
  • Sindrome di Apert: sindrome complessa che presenta condizioni di sindattilie molto complesse associate a craniofaciostenosi (anomalie del cranio con prematura fusione di una o più suture craniche) e ipoplasia mediofaciale